Chirurgie du genou

Dans l’arthrose du genou, les spécialistes font la distinction entre la gonarthrose primaire et la gonarthrose secondaire. L’arthrose primaire du genou est due à une usure liée à l’âge. En règle générale, ces douleurs arthrosiques commencent à l’âge de 55 à 60 ans.

L’arthrose secondaire du genou est due à une déviation de l’axe du genou (jambe en O ou en X) et à une surcharge mécanique qui provoque une usure précoce de l’articulation. L’arthrose secondaire est favorisée en particulier par des blessures de l’articulation du genou, comme par exemple une ancienne rupture du ligament croisé ou une lésion du ménisque ou une fracture qui s’étend jusqu’à l’articulation.

Parmi les autres causes connues, on trouve les maladies rhumatismales et métaboliques, qui entraînent une perturbation de la biologie du cartilage et favorisent l’apparition de l’arthrose.

Les principaux symptômes de l’arthrose du genou sont des douleurs à l’effort, des douleurs au démarrage, une sensation de raideur, et une amplitude articulaire réduite. Souvent, l’arthrose provoque également un gonflement de l’articulation du genou.

Le début de la maladie est insidieux et son évolution est souvent alternante, avec des phases de douleurs moins fortes et d’autres plus intenses.

Au stade de l’arthrose avancée, des douleurs nocturnes et au repos apparaissent, entraînant une réduction du périmètre de marche et, en fin de compte, une diminution de la mobilité globale et de la qualité de vie.

Un examen médical ciblé permet souvent de suspecter une arthrose du genou. Des radiographies suffisent généralement à confirmer le diagnostic de gonarthrose.

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est utilisée lorsque les radiographies ne révèlent que des modifications mineures.

Les traitements conservateurs de l’arthrose visent à atténuer les symptômes de l’arthrose du genou. Il n’est en général pas possible d’inverser la gonarthrose existante ni de reconstruire le cartilage usé.

Au stade initial de l’arthrose, il suffit souvent d’éviter les efforts qui déclenchent la douleur. Certains sports, comme le vélo ou la natation sont souvent mieux supportés que le jogging ou les sports à pivot comme le tennis ou le football. L’utilisation de bâtons pour la randonnée ou le port systématique de chaussures à semelles amortissantes peuvent être utiles. La perte de poids en cas d’obésité est également une composante importante du traitement conservateur.

En complément, des analgésiques et anti-inflammatoires peuvent être prescrits pour une durée limitée.

Sur le plan de la physiothérapie, des exercices ciblés visant à renforcer la musculature peuvent contribuer à améliorer le contrôle des mouvements et diminuer les contraintes exercées sur l’articulation.

programme GLA:DÆ (www.gladsuisse.ch)

Des injections dans l’articulation elle-même (infiltration du genou) peuvent enfin soutenir la thérapie.  Dans ce cas, la cortisone à action locale est le produit classique. Des injections de lubrifiant (appelées viscosupplémentation à l’acide hyaluronique) ou des thérapies à base de sang autologue (PRP=platelet-rich plasma) dans l’articulation du genou peuvent également apporter un soulagement pendant un certain temps.

Lorsque les douleurs du genou augmentent malgré les traitements conservateurs bien suivis, que des douleurs nocturnes apparaissent ou que les activités quotidiennes sont de plus en plus limitées, un traitement chirurgical s’avère souvent nécessaire.

Si l’arthrose du genou est présente dans plusieurs zones de l’articulation, l’implantation d’une prothèse totale de genou artificielle (PTG) est en général l’intervention de premier choix.

Lors de cette intervention les surfaces osseuses usées sont remplacées par une coque métallique du côté du fémur et du tibia.

Un implant en polyéthylène est placé entre les pièces métalliques afin de garantir un guidage idéal de l’articulation et d’éviter que les surfaces métalliques ne frottent l’une contre l’autre.

En règle générale, une empreinte 3D de votre genou est réalisée avant l’intervention afin d’analyser votre genou dans tous les plans. Ceci permet de simuler l’intervention sur ordinateur et de produire des guides de coupe personnalisés, tenant compte des particularités anatomiques de chaque patient. Les anomalies d’axe pertinentes (jambes en O ou en X) sont en général corrigées lors de l’intervention.

Dès le jour de l’intervention, vous pouvez faire quelques pas, par exemple pour aller aux toilettes. Dans la plupart des cas, l’appui complet est autorisé et encouragé immédiatement après l’intervention.

Lors des premiers jours une manchette de refroidissement et compression (GameReady) contribue à limiter les douleurs et le gonflement du genou.

GameReady (https://www.gameready.fr/)

Le premier jour après l’intervention, vous apprendrez à vous lever et à marcher avec des cannes.

Même si vous pouvez charger pleinement votre jambe, vous devez, pour des raisons de sécurité, marcher avec deux cannes pendant les 2 à 4 premières semaines, du moins jusqu’à ce que vous puissiez marcher sans boiter. Pendant cette période, on vous prescrira en outre des fluidifiants sanguins, généralement sous forme d’injections sous la peau ou de comprimés. Ils préviennent ainsi la formation de caillots de sang (thrombose) dans la jambe.

Pendant votre séjour à l’hôpital, vous vous entraînerez à monter les escaliers sous la surveillance d’un(e) physiothérapeute. Après votre sortie, vous continuerez à exercer votre mobilité, votre force musculaire et votre capacité à marcher dans le cadre de la physiothérapie ambulatoire et vous effectuerez les exercices de manière autonome à la maison.

Après l’intervention, la plaie opératoire est recouverte d’un pansement imperméable à l’eau, ce qui vous permet de prendre une douche. Il peut être laissé en place pendant plusieurs jours avant d’être retiré par votre chirurgien lors de l’ablation des agrafes ou des fils de suture à 2 semaines.

L’intervention s’accompagne d’une hospitalisation d’environ 4 à 7 jours. Ensuite, vous pourrez soit rentrer chez vous et bénéficier de la physiothérapie ambulatoire, soit entamer un séjour de rééducation dans un centre de votre choix. Notre équipe vous conseillera volontiers et fera la demande dans votre intérêt.

Il est important de savoir que la physiothérapie ambulatoire dans le contexte d’une prothèse du genou donne d’aussi bons résultats que la rééducation en milieu hospitalier.

La durée de vie d’une prothèse de hanche est estimée à environ 15 à 25 ans pour les matériaux actuellement utilisés. Avec les progrès de la technique et les nouveaux matériaux, une durée de vie même plus longue est envisageable à l’avenir.

En cas de forte sollicitation, c’est-à-dire lorsque les patients sont très actifs ou ont moins de 55 ans, les statistiques montrent que la durée de vie de la prothèse est plus courte.

Après l’implantation d’une prothèse de genou, 4 patients sur 5 sont satisfaits ou très satisfaits. Chez 15 à 20 % des personnes opérées, il subsiste en revanche des troubles résiduels, elles souffrent de légères douleurs (voir chapitre « complications »). Cependant seule la moitié de ces personnes déclarent ne pas être satisfaites de l’intervention. Les raisons de ces troubles résiduels ne sont malheureusement pas toujours trouvées.

La vie sportive

En principe, les activités sportives sont également bénéfiques pour les patients ayant subi une prothèse du genou. Avant l’opération, en raison des douleurs liées à l’arthrose, des déficiences se sont souvent développées, surtout au niveau de la coordination, de la force, de l’endurance ou de l’équilibre. Commencez donc avec prudence!

Il est recommandé de coordonner les activités sportives avec votre chirurgien et/ou votre physiothérapeute.

A terme, les sports suivants peuvent être pratiqués sans restriction notable :

Gymnastique douce, cyclisme, natation, aquagym, randonnée, marche nordique, ski de fond, danse, golf, tennis en double, etc.

Les sports de contact tels que le football, le hockey, le football et les arts martiaux sont par contre déconseillés car ils comportent des mouvements brusques qui peuvent amener à une usure précoce de vos implants.

Enraidissement de l’articulation

Dans certains cas, des adhérences de la capsule articulaire se produisent après l’intervention et l’articulation ne peut pas être bougée comme souhaité. Une telle restriction de la mobilité est d’abord traitée par des mesures conservatrices et de la physiothérapie. Si l’articulation du genou reste malgré tout raide, elle peut être mobilisée sous anesthésie. Seulement dans de rares situations doit-on envisager une nouvelle intervention pour libérer l’articulation chirurgicalement.

Chaque articulation, même artificielle, a besoin d’un certain degré de laxité. C’est pourquoi des clics se font parfois entendre lors du mouvement de la prothèse de genou. Ce phénomène est normal et n’a pas valeur pathologique.

Il peut également y avoir un frottement sous la rotule en raison de cicatrices internes, ce qui peut provoquer un bruit de grincement.

Enflure/Hématomes

Lors de l’intervention, de petits vaisseaux sanguins sont sectionnés, ce qui peut entraîner un hématome qui se traduit par une coloration bleue de la peau. Cette coloration disparaît complètement au bout de quelques semaines. Un petit hématome se produit toujours aussi dans l’articulation.

Lorsque vous êtes de plus en plus mobile sur les cannes et que vous vous tenez à nouveau plus souvent debout le sang suit la gravité et descend dans la jambe. Elle est alors tendue au toucher et peut également changer de couleur. Cette tendance aux oedèmes des jambes se normalise en général en position couchée et est transitoire.

L’articulation du genou peut rester gonflée pendant plusieurs mois après l’intervention. Le gonflement fait partie du processus de guérison et s’atténue également avec le temps.

Nerfs

La peau de la partie antérieure du genou reste souvent insensible pendant plusieurs mois après une opération de prothèse du genou, car des petites branches nerveuses de la peau sont sectionnées lors de l’abord chirurgical. Ce déficit est généralement transitoire et n’empêche pas la récupération fonctionnelle du genou.

Thrombose veineuse profonde

Dans les premières semaines suivant l’opération du genou, il existe un risque de thrombose, en particulier de thrombose veineuse profonde. Sa complication la plus redoutée est l’embolie pulmonaire. C’est pourquoi le médecin vous prescrira des médicaments pour la prophylaxie de la thrombose. Il vous indiquera exactement comment les prendre. En outre, le risque de thrombose est réduit par une activité physique régulière.

Allergies

Presque toutes les prothèses de genou sont composées d’un alliage métallique de chrome, de cobalt et de nickel. De nombreuses personnes sont allergiques à ce dernier. On sait toutefois qu’une allergie sur la peau n’est pas la même que sous la peau, raison pour laquelle la validité des tests d’allergie avant l’intervention reste controversée. Dans une situation de forte allergie aux métaux nous sommes en mesure de vous proposer des implants hypoallergiques.

Infection

Malgré toutes les précautions prises, des bactéries peuvent passer de la peau aux tissus profonds à chaque intervention et provoquer une infection. Une infection peut survenir sous forme d’infection de la plaie uniquement au niveau de la peau ou s’étendre en profondeur jusqu’à la prothèse. Les infections restent toutefois très rares ; le risque est de l’ordre de 0,5 à 1%. Si des bactéries sont parvenues jusqu’à la prothèse, elles ne peuvent plus être combattues par le corps lui-même. Dans ce cas, l’articulation doit être rouverte chirurgicalement et lavée abondamment, puis une antibiothérapie de plusieurs semaines est nécessaire. Si le nettoyage chirurgical ne suffit pas ou si les bactéries sont trop agressives, il est parfois nécessaire de changer la prothèse.

Une infection peut survenir non seulement dans les premières semaines ou les premiers mois suivant l’intervention. Même des années plus tard, des bactéries peuvent parvenir jusqu’à la prothèse par la circulation sanguine à partir d’autres parties du corps, par exemple à partir d’une infection dentaire, d’un ongle incarné ou d’une infection urinaire. En présence de telles affections, il est donc important de rapidement consulter afin de pouvoir mettre en place le traitement adéquat.

Les assainissements dentaires devraient être effectués avant une opération de prothèse du genou. Une bonne hygiène dentaire régulière est importante. Aucun assainissement dentaire ne devrait être effectué dans les trois mois suivant l’opération du genou, sauf s’il s’agit d’une urgence. Avant les interventions dentaires, il est important de bien se rincer la bouche avec un antiseptique. Une prophylaxie par antibiotiques avant une visite chez le dentiste ne doit être envisagée que dans de rares cas, en présence d’une immunosuppression.

(Recommandation selon l’article de synthèse du groupe d’experts Infections swiss orthopaedics, Sendi et al, J. Bone Joint Infect 2016 ; 1 : 42)

Si l’arthrose du genou se limite à une seule partie de l’articulation, l’implantation d’une prothèse partielle du genou peut s’avérer un choix intéressant.

La prothèse partielle, appelée aussi prothèse uni-compartimentale (PUC) ne remplace que la partie endommagée de l’articulation (un compartiment), à la différence de la prothèse totale de genou qui remplace toutes les surfaces de l’articulation du genou. L’implantation de la prothèse partielle peut se faire sur le compartiment interne ou externe, voire au niveau de la rotule. Le principal avantage de la prothèse partielle est que seule la partie endommagée de l’articulation du genou est abordée. De ce fait, l’opération est en général moins lourde, la période de rééducation plus courte.

Les jambes en X ou en O sont l’une des principales causes de l’arthrose du genou. En raison de ces déformations, une charge trop importante pèse sur la partie interne ou externe de l’articulation. La conséquence de cette surcharge est une usure excessive du cartilage dans la zone concernée de l’articulation.

Une ostéotomie corrige l’axe pathologique de l’articulation du genou. Ainsi, la charge sur les surfaces articulaires lors de la marche est redistribuée. La surcharge locale diminue sur la partie usée et augmente sur la partie saine. Notamment chez les patients jeunes et très actifs, l’ostéotomie peut permettre de retarder la mise en place d’une articulation artificielle du genou.

En cas de descellement, d’implantation incorrecte ou d’infection, les prothèses de genou doivent être remplacées.

L’opération de remplacement d’une prothèse de genou est plus exigeante que l’implantation initiale. En raison de la précédente opération de prothèse de genou, la quantité de substance osseuse disponible pour la fixation de l’implant peut être limitée. C’est pourquoi le changement de prothèse requiert une expérience particulière et des exigences élevées en matière d’équipement.